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臨床談話会500回記念 申込みフォーム

下記のフォームへご記入後、[送信する >>]をクリックして下さい。
*印の項目は必ずご記入ください。

大阪大学歯学部同窓会奨学金申し込みは一口5,000円、
できましたら二口以上でお願いいたします。


※奨学金にご寄附いただけない方は『寄附金額』を0円として、
  『お支払い方法』の【奨学金を支払わない】を選択して下さい。


特定商取引に関する表示について

お名前*     例:阪大 太郎
寄附金額*  円
※30万円以上の場合は以下の口座に銀行、郵便局からお振込をお願い致します。
お振込先 : 三井住友銀行、南千里支店(店番号189)、普通 口座No.1191260
口座名義 大阪大学歯学部同窓会 会長 谷口 学
郵便番号* 〒      例:565-0871
住所*     例:大阪府吹田市山田丘1-8
(ア)日中すぐに
連絡のとれる電話番号*
    例:06-6875-1389
(イ)電話番号
※(ア)と同一でも可*
    例:06-6875-1389
ローソンの店舗では(イ)の電話番号の入力が必要です。正確に入力してください。
メールアドレス*     例:handai@osaka-u.jp
(再入力)*     例:handai@osaka-u.jp
寄附金領収書の宛名様*  様
領収書の送付先* 上記の住所
上記以外の住所
郵便番号
※領収書の送付先が上記以外の住所の方
〒      例:565-0871
住所
※領収書の送付先が上記以外の住所の方
    例:大阪府吹田市山田丘1-8
同窓会報に名前を掲載* する  しない  
聴講を希望する演者に対して、第1希望〜第3希望まで選択してください。
先着順に調整後、当日聴講できる演者をお知らせします。
第2部 ▼第1希望
▼第2希望
     
▼第3希望
     
第3部 ▼第1希望
▼第2希望
     
▼第3希望
     
お支払い方法*
※寄附金額30万円以上の方
三井住友銀行
三井住友銀行
お振込先 : 三井住友銀行、南千里支店(店番号189)、普通 口座No.1191260
口座名義 大阪大学歯学部同窓会 会長 谷口 学


『コンビニ決済』『その他支払先窓口』からお選び頂けます。


コンビニ (送金手数料は無料です)
セブンイレブン
セブンイレブン 利用方法
ローソン
ローソン 利用方法
ファミリーマート
ファミリーマート 利用方法
サークルKサンクス
サークルKサンクス 利用方法
ミニストップ
ミニストップ 利用方法
デイリーヤマザキ
/ヤマザキデイリーストア
デイリーヤマザキ/ヤマザキデイリーストア 利用方法

その他支払先窓口 (送金手数料は無料です)
ペイジー
ペイジー 利用方法
楽天銀行
楽天銀行 利用方法
ジャパンネット銀行
ジャパンネット銀行 利用方法

奨学金を支払わない
備考

※入力データはSSL暗号通信で同窓会事務局へ送信される仕組みになっております

必ずお読みください
申込み確認、決済方法ご案内のメールは本申込み直後に自動返信されます。
万が一、1時間以内にご案内のメールが着信しない場合は、
お客様のメールソフト内で『迷惑メールフォルダ』などに振り分けられている可能性がございます。
ご確認のうえお手続きのほどお願い致します。
 


大阪大学歯学部同窓会事務局
TEL 06-6875-1389 FAX 06-6875-1353
(月〜金 午前10時〜午後5時)

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