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訃報連絡

この「訃報連絡」は会員専用です。ご注意ください。
大阪大学歯学部同窓会会員、ならびに会員のご家族がご利用になれます。
下記のフォームへご記入後、〔確認画面へ>>〕をクリックして次にすすんでください。
  (*印の項目は必ずご記入ください)
土日祝でも受付をしています。
なおFAXでの連絡をご希望の場合には右ボタンをクリックした後FAX用紙を印刷し、
  必要事項記載の上、専用番号へFAXください。


逝去者氏名*     例)阪大 花子
会員氏名*     例)阪大 太郎

【会員区分】  正会員(1回生〜現在)  正会員(T15入〜S61年入)  名誉会員  特別会員 

                 回生 半角  年入 半角  

【関連教室】  
【関連教室】    ※複数選択可

【関係支部】  
逝去者の続柄* ご本人   ご主人   ご令室   ご尊父   ご母堂   ご子息   ご令嬢  
逝去者氏名*
逝去日* 平成   年    月    日        時    分
報告時期* 事前報告   事後報告(下記の「通夜」〜「香典・供花」までの記載は不要です)  
通夜 【日時】  平成    年    月    日        時    分〜

【会場名】     例)阪大寺

【住所】        例)大阪府吹田市山田丘1−8

【最寄駅】   (駅、バス停)から 

例)   (駅、バス停)から 

【電話】     -  -  半角     例)06-6875-1389
告別式 【日時】 平成    年    月    日        時    分〜

【会場】  
同上  
上記と異なる

 【会場名】      例)阪大寺

 【住所】        例)大阪府吹田市山田丘1−8

 【最寄駅】   (駅、バス停)から 

 例)   (駅、バス停)から 

   【電話】     -  -   半角    例)06-6875-1389
喪主   (逝去者との続柄   )
香典 受け付ける  
辞退する
※「受け付ける」場合は同窓会からご連絡させていただきます。
供花 受け付ける  
辞退する
※「受け付ける」場合は同窓会からご連絡させていただきます。
※おわかりになれば「供花申込先」などを最下段の自由記載にお書きください。
連絡者氏名*     例)阪大 太郎
会員本人   関連教室   所属支部   家族   同級生    

連絡先電話  -  -   半角    例)06-6875-1389
連絡者メールアドレス*  半角
自由記載

※入力データはSSL暗号通信で同窓会事務局へ送信される仕組みになっております

 


大阪大学歯学部同窓会事務局
TEL 06-6875-1389 FAX 06-6875-1353
(月〜金 午前10時〜午後5時)

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