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若手支援・復帰支援 臨床セミナーお申込みフォーム

下記のフォームへご記入後、[送信する >>]をクリックして下さい。
*印の項目は必ずご記入ください。
※1お申込みにつき1名様のみでお願いします。
※ご入金後のキャンセルはできません。
※お申込者以外の代理出席はお受けできません。

日時・研修名 平成30年度 若手支援・復帰支援 臨床セミナー 土曜日/18:00〜21:00 日曜日/14:00〜17:00
第1回 2018年6月16日(土) 講師:河原 敬
    「レジン修復を自分のものにしよう」
第2回 2018年7月7日(土) 講師:吉田健二
    「歯内療法をシンプルに考える」
第3回 2018年8月5日(日) 講師:須田剛義
    「臨床力を底上げする診査・診断」
第4回 2018年9月8日(土) 講師:寺嶋宏曜
    「歯周治療を楽しもう!」
第5回 2018年10月13日(土) 講師:中村俊雄
    「ステップアップ!支台歯形成」
第6回 2018年11月10日(土) 講師:吉備政仁
    「部分床義歯を成功へ導く考え方と設計」
受講料* 会 員 45,000円 1名 会 員 30,000(全6回)+15,000(実習材料費 全6回)=45,000円
非会員 75,000円 1名 非会員 60,000(全6回)+15,000(実習材料費 全6回)=75,000円
お名前*     例:阪大 太郎
メールアドレス*     例:handai@osaka-u.jp
(再入力)*     例:handai@osaka-u.jp
お支払い方法*

郵便振替
振替用紙 要 振替用紙 不要

コンビニ (送金手数料は無料です)
セブンイレブン
セブンイレブン 利用方法
ローソン
ローソン 利用方法
ファミリーマート
ファミリーマート 利用方法
サークルKサンクス
サークルKサンクス 利用方法
ミニストップ
ミニストップ 利用方法
デイリーヤマザキ
/ヤマザキデイリーストア
デイリーヤマザキ/ヤマザキデイリーストア 利用方法

その他支払先窓口 (送金手数料は無料です)
ペイジー
ペイジー 利用方法
楽天銀行
楽天銀行 利用方法
ジャパンネット銀行
ジャパンネット銀行 利用方法

卒業年度*  年 例:平成元年、昭和50年 
郵便番号* 〒      例:565-0871
住所*     例:大阪府吹田市山田丘1-8
(ア)日中すぐに
連絡のとれる電話番号*
    例:06-6875-1389
(イ)電話番号
※(ア)と同一でも可*
    例:06-6875-1389
ローソンの店舗では(イ)の電話番号の入力が必要です。正確に入力してください。
所属*
勤務形態* 開業  勤務 その他  
資格 出身校* ▼下記の「歯科医師」をチェックしてください
歯科医師

▼次に出身校を選択してください(学校名を記入してください)
備考

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必ずお読みください
申込み確認、決済方法ご案内のメールは本申込み直後に自動返信されます。
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お客様のメールソフト内で『迷惑メールフォルダ』などに振り分けられている可能性がございます。
ご確認のうえお手続きのほどお願い致します。
 


大阪大学歯学部同窓会事務局
TEL 06-6875-1389 FAX 06-6875-1353
(月〜金 午前10時〜午後5時)

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